Datos del niño(a)

Lugar:

Adjuntar
Partida de Nacimiento:
Control de Vacunas:
Foto Actual:

*****************************************************
Ficha de Salud

¿Ha sido operado(a) alguna vez?
SiNo

Enfermedades que ha padecido o padece
NingunaLechinaSarampiónRubeolaParotiditisAsma

¿Alguna vez ha convulsionado?
SiNo

¿Es alérgico o alérgica?
SiNo

¿Padece alguna enfermedad que requiera vigilancia o suministro de medicamentos
periódicamente?
SiNo

****** COVID-19 ******
¿Su hija o hijo fue contagiado por COVID-19?

SiNo

Describa su condición durante el contagio:
Síntomas
AsintomáticoLevesModeradosSevera

*** ¿Alguien en el hogar fue contagiado POR COVID 19? ***

SiNo
Describa su condición durante el contagio:
Síntomas
AsintomáticoLevesModeradosSevera

Datos del Pediatra

*****************************************************
Datos de la madre:

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

*****************************************************
Datos de la padre:

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

*****************************************************
Autorizados para retirar el niño(a)

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

*****************************************************
En caso de que madre y padre no sean los representantes ante la institución por favor
llene la siguiente ficha:

Adjuntar
Cédula:
Foto Actual:

*****************************************************
Registro de Pago(s)
Adjunte comprobante de pago
Carga1:
Carga2:
Carga3:
Carga4:

Δ